Hormonska terapija može značajno da ublaži valunge, noćno znojenje, poremećaje sna i druge simptome menopauze. Međutim, kod nekih žena uvođenje progesterona ili drugog progestogena donosi sasvim drugačije iskustvo: raspoloženje se pogoršava, javlja se anksioznost, nadutost, osetljivost dojki ili osećaj da su se vratili simptomi PMS-a. Žena kojoj je estrogen konačno doneo olakšanje može da se zapita zašto se ponovo oseća loše baš nekoliko dana nakon što je u terapiju uključen progesteron. Ono što se često naziva senzitivnošću na progesteron preciznije se opisuje kao netolerancija na progesteron ili progestogene. Ona ne znači da žena ima „previše progesterona“, niti da je na njega alergična. Problem je u tome što neke žene određeni progesteron ili sintetički progestogen podnose lošije od drugih, a reakcija može biti posebno primetna u okviru hormonske terapije u peri- i postmenopauzi. I upravo tu nastaje problem: progesteron možda stvara neželjene simptome, ali ženama koje imaju matericu i koriste sistemski estrogen on ima veoma važan zadatak – štiti endometrijum od prekomernog rasta pod uticajem estrogena. Zbog toga rešenje nije jednostavno izbaciti ga iz terapije.
Šta je zapravo senzitivnost na progesteron?
Najpre treba napraviti važnu razliku između progesterona i progestogena. Progesteron je hormon koji ženski organizam prirodno proizvodi, dok je progestogen širi naziv za supstance koje imaju progesteronsko dejstvo. U hormonskoj terapiji koriste se i mikronizovani progesteron, koji je strukturno identičan progesteronu koji proizvodi telo, i različiti sintetički progestogeni. Žene ne reaguju nužno jednako na sve ove preparate. British Menopause Society navodi da mikronizovani progesteron selektivnije deluje na progesteronske receptore i ima manje interakcija sa nekim drugim receptorima u odnosu na pojedine sintetičke progestogene, zbog čega kod nekih žena može imati povoljniji profil neželjenih efekata. Međutim, ni on nije bez neželjenih dejstava i nije rešenje za svaku ženu. Kod senzitivnosti problem nije samo prisustvo hormona već način na koji konkretna žena reaguje na njega. Progestogeni mogu da deluju na centralni nervni sistem, dok pojedini mogu doprineti zadržavanju tečnosti. Zbog toga neželjeni efekti mogu biti i psihički i fizički.
Kada se problem najčešće primećuje?
Kod žena u menopauzi netolerancija se često otkrije tek nakon uvođenja hormonske terapije. Žena koja ima matericu i koristi sistemski estrogen uglavnom mora da dobije i odgovarajući progestogen kako bi se zaštitila sluznica materice. U perimenopauzi se on može davati ciklično, određeni broj dana u mesecu, dok se kod žena koje su već u menopauzi često koristi kontinuirani kombinovani režim. Upravo ciklični režim ponekad veoma jasno pokaže obrazac. Žena se, na primer, dobro oseća tokom dela meseca kada uzima estrogen, a nekoliko dana nakon uvođenja progestogena pojavljuju se razdražljivost, pad raspoloženja, napetost ili fizički simptomi. Kada se progestogen prekine prema propisanoj šemi, tegobe se povuku. Sledećeg meseca ponavlja se gotovo ista priča. Takav vremenski obrazac može biti važan trag. Klinička istraživanja pokazala su da neželjeni simptomi tokom cikličnog uzimanja progestogena mogu veoma da liče na simptome predmenstrualnog sindroma i da različiti progestogeni ne moraju izazivati isti profil tegoba.
Kako prepoznati da je problem možda u progestogenu?
Nije svaki loš dan nakon početka hormonske terapije dokaz progesteronske senzitivnosti. Menopauza sama po sebi može doneti promene raspoloženja, probleme sa spavanjem, glavobolje i brojne druge simptome, a neželjena dejstva mogu poticati i od drugih komponenti terapije. Zbog toga je jedan od korisnijih tragova ponovljiva povezanost simptoma sa periodom uzimanja progestogena.
Promene raspoloženja
Kod nekih žena najizraženiji problem nisu fizički simptomi već osećaj da se psihički menjaju. Mogu se pojaviti razdražljivost, nagle promene raspoloženja i simptomi nalik PMS-u. British Menopause Society upravo promene raspoloženja i PMS-slične tegobe navodi među progestogenim neželjenim efektima povezanim sa delovanjem na centralni nervni sistem.
Nadutost i zadržavanje tečnosti
Osećaj otečenosti, težine ili nadutosti takođe može pratiti određene progestogene. Jedno od objašnjenja jeste njihov uticaj na sistem uključen u regulaciju natrijuma i tečnosti u organizmu.
Osetljivost dojki i drugi simptomi
Hormonska terapija generalno može izazvati osetljivost dojki, mučninu i nepravilna krvarenja, naročito nakon uvođenja ili promene terapije. Zbog toga ove simptome nije moguće automatski pripisati progesteronu. Promena doze ili formulacije hormonske terapije ponekad može smanjiti neželjena dejstva. Najkorisnije je zato nekoliko nedelja ili ciklusa voditi jednostavan dnevnik: kog dana je uzet koji lek, kada se simptom pojavio, koliko je bio intenzivan i kada je nestao. Takav obrazac lekaru može biti korisniji od zaključka da „HRT jednostavno ne prija“.
Da li su neke žene podložnije senzitivnosti?
Postoje žene koje očigledno veoma burno reaguju na hormonalne promene, ali nauka još nema jednostavan test kojim bi se unapred utvrdilo ko će imati problem sa progestogenom. Istorija izraženog PMS-a ili PMDD-a može biti relevantna informacija koju treba pomenuti lekaru, naročito ako se tokom progestogenskog dela terapije pojavljuju vrlo slični simptomi. Istraživanja su uočila sličnost između progestogenske netolerancije i PMS-sličnih tegoba. Međutim, to nije dovoljno da žena sama sebi postavi dijagnozu. Ni rutinsko merenje hormona u krvi ili pljuvački uglavnom neće dati odgovor na pitanje „da li sam senzitivna na progesteron“. Kod žena tipičnog uzrasta za menopauzalnu tranziciju hormonski testovi uglavnom nisu potrebni ni za dijagnozu menopauze ni za praćenje hormonske terapije; važniji su simptomi, njihov obrazac i medicinska istorija.
Šta je rešenje ako progesteron ne prija?
Prva i najvažnija stvar jeste da žena ne prekida progestogen na svoju ruku ako ima matericu i koristi sistemski estrogen. Estrogen bez adekvatne zaštite progestogenom povećava rizik od hiperplazije endometrijuma, a dugoročno i karcinoma endometrijuma. To, međutim, ne znači da žena mora da bira između simptoma menopauze i neželjenih efekata progesterona. Jedna mogućnost je promena vrste progestogena. Žena koja loše podnosi jedan preparat ne mora nužno jednako reagovati na drugi. Mikronizovani progesteron i dydrogesteron predstavljaju neke od opcija koje se koriste u menopauzalnoj hormonskoj terapiji, a različiti preparati imaju različite profile tolerancije. Druga mogućnost jeste promena režima, doze ili načina primene. U određenim situacijama specijalista može razmotriti drugačiji raspored progestogena. Vaginalna primena mikronizovanog progesterona takođe se ponekad razmatra kod žena koje imaju neželjene efekte pri oralnoj primeni, ali dokazi o optimalnom režimu su ograničeni, a pojedini načini vaginalne primene koriste se van zvanično odobrene indikacije. Zbog toga ovo nije promena koju bi žena trebalo sama da napravi. Još jedna opcija za određene žene jeste intrauterini sistem koji oslobađa levonorgestrel, kojim se progestogen doprema prvenstveno u matericu i koji može obezbediti zaštitu endometrijuma uz estrogen. Drugim rečima, rešenje progesteronske senzitivnosti najčešće nije „trpeti ili odustati od hormona“, već pronaći preparat, dozu, put primene i režim koji će istovremeno kontrolisati simptome menopauze i bezbedno zaštititi endometrijum.
Kada treba ponovo razgovarati sa lekarom?
Ako ste nakon uvođenja progesterona ili progestogena primetili jasnu promenu raspoloženja ili druge tegobe koje se ponavljaju u istom delu terapijskog ciklusa, to je dovoljno dobar razlog da terapiju ponovo razmotrite sa ginekologom ili lekarom koji se bavi menopauzom. Isto važi ako su neželjeni efekti toliko izraženi da razmišljate o potpunom odustajanju od HRT-a. Terapija menopauze treba da bude individualizovana, uz procenu koristi, rizika i potreba svake žene. Posebnu pažnju zahteva neočekivano ili uporno krvarenje. Krvarenje može biti česta pojava nakon početka ili promene HRT-a, ali određeni obrasci i trajanje zahtevaju procenu lekara. Senzitivnost na progesteron zato ne znači nužno da hormonska terapija „nije za vas“. Ponekad znači nešto mnogo jednostavnije: da kombinacija koja vam je prva propisana nije kombinacija koja vam najviše odgovara. Cilj nije da žena istrpi neželjene efekte kako bi mogla da koristi estrogen, niti da se odrekne terapije koja joj pomaže. Cilj je pronaći najmanju potrebnu i bezbednu hormonsku kombinaciju koju njen organizam dobro podnosi – uz jednu stvar oko koje ne bi trebalo praviti kompromis: ako žena ima matericu i koristi sistemski estrogen, zaštita endometrijuma mora ostati deo terapijskog plana.
